El sistema único de salud en Venezuela debe ser abordado desde la perspectiva del Sistema Público Único Nacional de Salud (SPUNS), y de incorporar, en el marco de la democracia participativa y protagónica que se intenta construir en nuestro país, la manera como el pueblo organizado (poder popular) participa en tal sistema.
Previamente nos parece necesario precisar conceptualmente los asuntos planteados, es decir lo que entendemos por salud, por poder popular, o por Sistema Único de Salud. En primer lugar comentaremos el concepto de salud. No solo desechar, por abstracto y ahistórico, el concepto de la OMS, esto es la salud como el “completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedad”, pero también lo que en la práctica, en nuestro país, se sigue asumiendo como salud, que se limita a la concepción individual, curativa, hospitalaria, reducida a la atención médica reparatoria, y si acaso la prevención (de enfermedades) o la rehabilitación (de enfermos). La ruptura epistemológica que se ha producido en los últimos treinta años entiende, y así lo asumimos, a la salud como el buen vivir, el vivir bien, el vivir en plenitud. Abarca educación, ambiente, trabajo, recreación, cultura, hábitat. Es entender la salud no como una mercancía, sino como un derecho social, responsabilidad del estado. Es plantear la determinación social de la salud.
En el mismo sentido es un asunto preliminar definir lo que entendemos por poder popular. No se trata de la participación tutelada, o controlada, desde el estado o el partido, la pseudo-participación manipulada. Es entender el poder popular como el poder constituyente, frente al poder constituido, al poder del estado. Es la auto-organización del pueblo, autónomo respecto al estado, e independiente respecto a los partidos políticos, que asume un rol propio en todos los momentos (diseño de políticas, ejecución, evaluación, seguimiento y control-contraloría social) y a todos los niveles (microlocal en la Red Primaria, local en las ASIC, municipal, estadal y nacional) de la relación estado-sociedad, en la perspectiva de construir una nueva sociedad, sin relaciones de poder, ni relaciones de explotación, ni relaciones de dominación. Es la expresión concreta de la democracia participativa y protagónica.
Desde esta perspectiva es como, en nuestra opinión, se debe plantear la creación del Sistema de Salud y la integración del poder popular a tal sistema. Es la creación del Sistema Público Único Nacional de Salud, bajo control del Poder Popular.
Los temas involucrados en esta temática abarcan asuntos como la construcción de hegemonía, la nueva relación estado-mercado-sociedad, el poder popular al rescate de lo público, el control popular de la gestión pública en salud; temas estos que, por razones de espacio, no abordaremos en esta exposición. Remitimos al lector a otros trabajos del autor sobre estos aspectos, reseñados en la bibliografía anexa.
*Médico-psiquiatra, Doctor en Ciencias Sociales. Docente de post-grado. Miembro de la Red de Salud Colectiva (REDSACOL-ALAMES)
La caracterización del Sistema de Salud Venezolano
Históricamente, en nuestro país, hemos asistido a grandes momentos de lo que podemos considerar el intento por crear un sistema de salud. Es decir, si entendemos por sistema un conjunto de procesos, con una puerta de entrada y una de salida, con mecanismos de retroalimentación, en funcionamiento aceptablemente armónico, y esto lo aplicamos al sector salud visto como un sistema, podríamos remontarnos apenas a mediados del siglo pasado, cuando, en buena medida, como una necesidad de los intereses económicos de las empresas multinacionales ubicados detrás de la explotación petrolera, se crea en Venezuela el Ministerio de Salud (año 1936) como un esbozo de un posible sistema público único nacional de salud, aunque ya para ese momento la salud referida fundamentalmente a lo médico- asistencial, y con algunas acciones preventivas y de salud publica convencional (control de epidemias). Con la aparición del IVSS (año 1946), para atender a la población trabajadora, se inicia la fragmentación del sistema entre asegurados y no asegurados, que luego se profundizará con la creación de numerosos organismos de atención médica para diversos sectores de la población (maestros, militares, profesores universitarios, empleados de Ministerios, Gobernaciones, y muchos más). De la misma manera prolifera como empresa mercantil lucrativa la atención médica privada, con clínicas y establecimientos que ya para finales del siglo pasado han conformado una verdadera industria de la enfermedad y de la muerte, que nos aleja del paradigma de la salud colectiva y más aun del buen vivir y el vivir en plenitud.
Sin embargo, son indudables los logros que se han obtenido en los últimos quince años en materia de salud en nuestro país, entendida tanto en su acepción más estrecha de atención médica reparatoria, como en lo que se refiere a la prevención, rehabilitación, y aun en promoción de la salud. De ello dan cuenta las cifras divulgadas por el gobierno nacional, y convalidadas por organismos internacionales como la OPS o las FAO, que, a grandes rasgos, reseñamos a continuación.
La situación socio-sanitaria de Venezuela
Hemos alcanzado un alto Índice de Desarrollo Humano (IDH). Desde el año 2005 Venezuela se ubica en el rango alto de IDH, gracias a la política de inclusión social, especialmente en educación, salud y por el incremento significativo en el nivel de ingreso de los hogares pobres. De 0.7793 en 1998 para el año 2007 el IDH había ascendido a 0.8263.
Gracias a la expansión del empleo 2.124208 personas salieron de la pobreza extrema entre 1999 y 2007. La pobreza, en general, ha descendido de 49,0 % en 1998 a 19,6% en el 2013. De una tasa de ocupación en 1999 de 86.5 se alcanzó 92.5 en 2007. La tasa de desempleo ha disminuido de 16.6 en 1999 a 7.5 en el 2013. Asimismo la tasa de empleos en el sector formal ha aumentado, disminuyendo en el sector informal, lo cual indica que los empleos generados han sido productivos.
La inversión social acumulad ascendió de 12.465 millones de dólares en 1999 a 330.582 en el 2009. La cifra de pensionados en 1998 alcanzaba 229.900 personas y para el año 2013 llegó a 2.509.975.
El ingreso mínimo legal se ha mantenido desde el año 1989 por encima de la canasta alimentaria normativa. La desigualdad del ingreso de los hogares (coeficiente de Gini) ha descendido de 0,4874 en 1997 a 0,3928 en el 2013 (un Gini próximo al valor 0 significa una distribución igualitaria del ingreso y próximo a 1 una distribución desigual).
La tasa neta de escolaridad en educación Primaria ascendió de 86.2 en 1999 a 92.3 en el 2013; en ese mismo lapso, en el nivel pre-escolar de 37.5 subió a 73.5, y en educación Secundaria de 34.7 a 75.3. Los alumnos matriculados en Educación Superior se han incrementado de 668.109 en 1998, a 2.503.296 en el 2012. En catorce años se incorporaron casi dos millones de jóvenes en la Educación Superior.
La tasa de mortalidad infantil en niños menores de cinco años que en 1998 estaba en 23.4 descendió a 13.7 para el año 2007; en ese mismo lapso, la de mortalidad infantil en niños menores de un año de 21.36 descendió a 13.98, y la tasa de mortalidad post-neonatal de 8.0 disminuyó a 4.2. Los pacientes que reciben terapia antirretroviral de forma gratuita pasaron de 7.170 en el 2002 a 42.223 en el 2012. La tasa de mortalidad por tuberculosis descendió de 3.35 en 1998 a 2.3 en el 2008. La tendencia del déficit nutricional global en niños menores de cinco años, disminuyó de 5.3 en 1997 a 2.9 en el 2009. El índice de prevalencia de la subnutrición disminuyó de 21 en el año 1998 a menos de 6 en el 2009. La disponibilidad energética en la dieta del venezolano (en calorías) de 2.127 en 1999 ascendió a 3.182 en el 2011 (se requieren 2720 calorías diarias para la suficiencia alimentaria plena). El porcentaje de práctica de lactancia materna exclusiva desde los 6 a los 24 meses aumentó de 7 a 27% entre 1990 y 2008. La evolución de la talla en los niños de 7años ha ascendido en 1.81 cm en los niños y 1.96 cm en las niñas, entre 1999 y 2011. Se formaron, hasta el 2014, 16528 Médicos Integrales Comunitarios y 3158 con postgrado de Medicina General Integral.
El porcentaje de población con acceso a agua potable ha ascendido de 68 en 1990 a 95 en el 2009, y la recolección de aguas servidas, en ese mismo lapso, de 52 a 84.
Hasta octubre del 2013 se han construido y equipado 6712 Consultorios Populares, 562 Centros de Diagnostico Integral (CDI) y 35 Centros de Alta Tecnología (CAT).
Un balance necesario
Como se puede apreciar, en el listado parcial de las cifras que anteceden, negar los avances y logros de la revolución bolivariana en materia social y de salud en estos últimos quince años sería desconocer la realidad. Cuantitativa y cualitativamente en todos los aspectos de la salud, en un sentido amplio, los hechos muestran la situación.
Sin embargo, visto globalmente, y en función del tema en consideración, el de la creación del Sistema Público Único Nacional de Salud, bajo control popular, debemos afirmar que al día de hoy, en Venezuela no contamos con un sistema, ni público, ni único, ni nacional, ni de salud, a lo que agregamos que no hemos logrado el marco jurídico que lo respalde, en particular no ha sido posible la aprobación de la Ley Orgánica de Salud, ni tampoco ha sido posible el urgente y necesario control popular de la gestión pública en salud. A diferencia de un sistema lo que tenemos es un grupo o agregado de instituciones u organismos públicos; aunque son de carácter público, el sector privado de atención médica ha crecido de manera exponencial y se ha fortalecido por la contratación de seguros privados por parte de las instituciones gubernamentales (empresas del estado, ministerios, gobernaciones, alcaldías, universidades, empresas del estado y otros) con lo cual ha continuado el proceso de privatización del sector salud; no es único ya que está fragmentado y disperso, alcanzando más de trescientos los servicios de atención médica en todo el país, cada uno por su lado, encabezados por el Ministerio de Salud, el IVSS, Barrio Adentro, el IPAS-ME y Sanidad Militar; si bien se anuncia como un sistema de salud nacional, en la práctica está regionalizado, estadalizado, municipalizado, sin rectoría real por parte del Ministerio de Salud; y no es de salud, en los términos que lo hemos definido en esta exposición, sino de atención médica reparatoria, en menor medida con acciones preventivas, de rehabilitación, y algunas actividades de promoción de salud.
Hacia el Poder Popular en Salud: construyamos el Sistema Público Único Nacional de Salud (SPUNS) bajo control del poder popular hacia la Salud Colectiva y el Buen Vivir
Los avances limitaciones y deficiencias reseñadas, a grandes rasgos, nos plantean el qué hacer; sin duda es una tarea lenta, difícil y de largo alcance. Requiere un cambio cultural, en los sectores dirigentes, políticos e institucionales, y en el pueblo todo, pues no se trata de un cambio para un sector de la población. Sin embargo, es urgente, es necesario y es posible. En tal sentido, nos permitiremos plantear un conjunto de lineamientos que pueden contribuir en el sentido señalado, casi como títulos para el debate, un decálogo del proyecto transformador:
- Un nuevo concepto de salud: hacia la Salud Colectiva y el Buen Vivir. Por una clínica y una epidemiología no positivistas. Que rompa con la clásica definición de la OMS y la Salud Pública Convencional.
- Una nueva institucionalidad: el Sistema Público ÚNICO Nacional de Salud. Con clara rectoría del Ministerio de Salud. Autoridad única a nivel nacional y en todos los estados (Ministerio de Salud, Barrio Adentro, IVSS, IPAS-ME-Sanidad Militar). Revertir la descentralización neo-liberal que creó las Fundaciones y Corporaciones de los estados. Integración de todos los servicios médicos públicos aislados en una red de servicios públicos de salud que cubra todos lo niveles de atención. Con Redes Integradas de Salud. Operativizar el sistema a través de las Áreas de Salud Integral Comunitarias, con desaparición de los vetustos Distritos Sanitarios.
- Participación protagónica del pueblo: en la toma de decisiones, en todos los momentos (diseño de políticas y del marco jurídico, elaboración de planes, ejecución, supervisión, evaluación y control) y a todos los niveles (microlocal, local, municipal y nacional). Contraloría Social-comunal de todos los centros de salud, a todos los niveles. Participación mayoritaria o paritaria del poder popular a todos los niveles institucionales. Designación de los directivos burocráticos de las instituciones de salud con perfil técnico-político reconocido y con opinión favorable del poder popular.
- Reconocimiento de la salud como derecho: no como una mercancía. Respeto al ciudadano como portador de derechos, no como cliente, ni como receptor pasivo de dádivas gubernamentales. Desmercantilizar la salud.
- Progresiva eliminación de los seguros privados del sector público (HCM o autoadministrados): combatir la privatización de la salud favorecida por el gobierno y las empresas del estado. Acompañado de la paulatina mejora en la cantidad, calidad y calidez de los servicios públicos de atención en salud.
- Control estatal y popular de la industria farmacéutica y tecnomédica: la otra tenaza, al lado de los seguros privados, de la privatización y la mercantilización de la salud. Exigir la producción estatal de medicamentos genéricos básicos y su distribución gratuita. Promover las medicinas alternativas no mercantiles. Combatir la cultura que la industria farmacéutica y tecno-médica ha internalizado en la popblación de que “la salud es más medicinas, más aparatos, más médicos, más enfermeras……..”
- Control estatal y popular de los centros privados de salud: exigir al gobierno nacional y a los estadales, actuando conjuntamente con el poder popular, la supervisión, control y evaluación permanente de consultorios, clínicas y, en general, de todos los centros privados de salud que convierten la salud en una mercancía sometiéndola a la dinámica mercantil y lucrativa.
- Por una nueva ética del servidor público: desburocratizar la organización institucional estadal pública de salud. Enfrentar el clientelismo, las prebendas del funcionariato, la corrupción en todas sus modalidades, la impunidad.
- Humanizar la atención al paciente: por el rescate ético del sector salud. Enfrentar el maltrato a los pacientes. Promover una política de derechos en relación a la atención humanizada a los enfermos y a todas las personas que reciben atención médica.
- Aprobar la Ley Orgánica de Salud: promover la discusión pública a nivel nacional (pueblo legislador) y de parlamentarismo de calle para luego exigir a la Asamblea nacional su aprobación en breve plazo.
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Ministerio del Poder Popular de Economía y Finanzas (MPPEF) .www.mppef.gob.ve
Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) www.mpps.gob.ve
* Médico-psiquiatra, Doctor en Ciencias Sociales, Docente e investigador. Unidad de Salud Colectiva (USACOL-LINSOC), Universidad de Carabobo