En primer lugar agradecer los numerosos comentarios recibidos por los artículos anteriores, van desde los muy positivos, que me señalan la importancia de decir la verdad sobre cómo están las cosas en salud, algunos señalando que desde sus posiciones no se atreven a hablar, otros, alertándome sobre las posibilidades de que la derecha me utilice con fines políticos, efectivamente, ese es uno de los problemas que confronto, por eso hice la aclaratoria señalando que esta crítica la hago desde la perspectiva de un revolucionario que sabe que estamos en guerra contra el imperio, pero que hay que reflexionar para corregir errores y avanzar, nunca para servir al imperio y la oposición, lamentablemente el gobierno no tiene espacios para la crítica y la autocrítica. Otros comentarios me critican por haber sido parte de este desastre… en esa perspectiva aclaro, en estos 18 años de gobierno no he tenido ningún cargo a nivel de dirección, si estuve muy cerca de algunos ministros, particularmente de Rodríguez Ochoa al principio, cuando fui constituyente, luego me fui al exterior donde estuve diez años (en ningún caso con remuneraciones nacionales), estuve como Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud, como asesor en Bolivia y en UNASUR Salud, y a mi regreso estuve colaborando con los Ministros Iturria, Armada y Melo, en el 2005 fui Director del Instituto de Altos Estudios en Salud y luego en el 2013 estuve trabajando con los médicos integrales comunitarios, y sin duda, asumo mis responsabilidades, no me considero exento de culpa, y asumo autocríticamente lo que me toca. Pero hoy he decido hablar y decir las cosas claramente. Por cierto, algunos de los médicos que estuvieron presentes en la cadena presidencial me dijeron que sintieron "pena ajena" al escuchas cosas tan alejadas de la realidad y me pidieron que siguiera hablando… eso voy a hacer.

Una respuesta particularmente importante que quiero resaltar es la de los camaradas de ALAMES Asociación Latinoamericana de Medicina Social y Salud Colectiva, quienes señalan la necesidad de promover una amplia discusión sobre "Cómo gobierna la medicina social" o "Cómo gobiernan los gobiernos progresistas en salud" para analizar sus logros y limitaciones, ya que la experiencia de muchos de los gobiernos "progresistas" que se desarrollaron recientemente en la región es que no aplicaron las políticas de la medicina social y la salud colectiva, no lograron avanzar en la construcción de sistemas únicos y universales que garanticen el derecho a la salud, y en muchos casos prevalecieron políticas neoliberales focalizadas y de aseguramiento, sin facilitar una participación social protagónica. La discusión es amplia y está abierta, hay numerosas experiencias que analizar.

En artículos anteriores hacía un breve relato diagnóstico de la crisis y deterioro de la salud en Venezuela. Hoy vamos a lanzar un conjunto de ideas sobre cosas que se pueden hacer. Por supuesto no es una propuesta acabada, son ideas para la discusión y construcción colectiva.

Comenzaría señalando que la crisis de la salud en Venezuela no es un problema coyuntural, es un problema estructural, que viene desde sus inicios, la evolución de la salud pública en Venezuela ha estado atravesada desde sus comienzos por grandes contradicciones: la primera, entre una concepción integral de la salud, confrontada a una concepción que privilegiaba los programas verticales. El primer ministro de salud de Venezuela, Tejera, en 1936 renunció con apenas cuatro meses de Ministro porque el Congreso aprobó una Ley de Lucha contra la Malaria que él consideraba improcedente. Luego, cuando se aprueba la Ley del Trabajo que crea el IVSS como estructura paralela al Ministerio de Salud, otro Ministro, Santos Dominici renunció, por considerar que la creación de una estructura paralela al Ministerio era inconveniente porque fracturaba el sistema de salud. Por cierto, tras esas propuestas, la Ley de Lucha contra la Malaria y la creación del IVSS, hubo intereses internacionales en juego, en la primera, la Fundación Rockefeller que necesitaba que Venezuela controlara la malaria para explotar el petróleo, la segunda, la creación del IVSS, la influencia de la Organización Internacional del Trabajo, que promovía la creación de instituciones especiales para atender solamente la salud de los trabajadores formales. Pero eso es otra historia. Resumo, las tres contradicciones que han estado presentes a lo largo del desarrollo de la salud pública venezolana son:

1. La confrontación entre una concepción de la salud integral, contra una que privilegia los programas verticales.

2. La confrontación entre una concepción de la salud como beneficencia pública para los más pobres, contra una concepción de la salud como derecho universal para toda la población, no solo para los pobres. El problema de fondo en esta contradicción, es la concepción de la salud como mercancía que se compra y se vende para los que pueden pagarla, y el Estado interviene solo para los más pobres. Esto puede verse claramente si comparamos las Constituciones del 47, 61 y 99. Salud universal para todos, o beneficencia para los pobres.

3. La contradicción entre un sistema único, universal, para toda la población, y un sistema fragmentado, que atiende a la gente según el sector en que trabaja… el Seguro Social para los trabajadores afiliados, el IPASME para los maestros, los universitarios y los petroleros tienen sus propios seguros, cada gobernación, poder público, alcaldía o ministerio crea su propio sistema de atención y/o aseguramiento, y al final el Ministerio de Salud para los que no tienen más nada… esta es la situación que está en el fondo del fraccionamiento de nuestro sistema de salud y la preeminencia que se da a los seguros privados pagados con recursos públicos.

Pero, esos temas son de mayor envergadura, que pueden y deben ser tratados en otros espacios. Ahora voy con las ideas y propuestas para su discusión inmediata.

Lo primero, es RECONOCER EL PROBLEMA. NO SEGUIR OCULTANDO LAS COSAS. Hay que hablar claro. Problema que no se reconoce, no se resuelve. No podemos caer en el chantaje de que esta discusión puede hacer mal al gobierno. Ratifico, lo que lo que realmente hace daño al gobierno, es lo mal que están las cosas. La salud legitima o deslegitima los gobiernos. En el caso de Venezuela lo está deslegitimando. La gente sabe lo difícil que resulta sobrevivir, y también resolverse cuando se está enfermo. No se enfrentan los problemas con propaganda y campañas y operativos improvisados.

La propuesta es promover una discusión nacional sobre la situación de la salud. Solicitar a la Constituyente una sesión especial para discutir el tema salud, donde estén las autoridades, se inviten expertos, pero sobre todo, que los representantes de las comunidades digan cómo están las cosas en sus municipios y en los sectores que representan. Que hablen sin limitaciones.

Además, exigir al gobierno que publique los Anuarios y Boletines Epidemiológicos. Esa información es vital para la toma de decisiones. No ganamos nada ocultando las muertes prevenibles, las epidemias y la falta de vacunas y medicamentos. Una de las características de los gobiernos democráticos debe ser la transparencia. Poner a disposición de los ciudadanos los informes y características de la gestión gubernamental. Buena parte de las páginas web del gobierno están dedicadas a propaganda, en el caso de salud no hay página web desde hace meses. Hace falta información. También el Instituto Nacional de Estadística y el Banco Central tienen que actualizar sus estadísticas.

Segunda idea, que la Constituyente y el Estado, con participación ciudadana INVESTIGUE algunos temas:

1. Las fabricas de medicamentos y vacunas. ¿Por qué a pesar de la gran inversión que se ha realizado no funcionan? Hay varias hipótesis, hay quienes dicen que es saboteo de la industria farmacéutica que no le conviene su funcionamiento. Otros plantean que el Gobierno no ha asignado las divisas necesarias para la compra de materias primas (entre otras cosas por el lobby oculto de los interesados en que las fábricas no funcionen). Otros piensan que hay debilidad en la gestión tecnológica que requiere el funcionamiento de esas plantas. A lo mejor una mezcla de todo. Pero debemos saber la realidad para tomar a corto plazo las medidas necesarias para resolverla. NO PODEMOS SEGUIR SIENDO COMPRADORES DE MEDICAMENTOS, TENEMOS QUE PRODUCIRLOS NACIONALMENTE. Hoy la dependencia en el sector medicamentos es elevadísima, todo lo traemos del exterior, no puede seguir siendo así, hay que incentivar la producción pública y nacional.

2. Igualmente con el funcionamiento de los equipos de tecnología de punta. Hace poco el Gobernador Lacava de Carabobo informaba públicamente que había visitado el oncológico de Valencia y se había sorprendido por la gran cantidad de equipos de alta tecnología, pero que la sorpresa mayor era que ninguno funcionaba. ESA ES LA REALIDAD NACIONAL. El Estado ha comprado gran cantidad de equipos que no están funcionando, en algunos casos ni siquiera se han instalado y están deteriorándose en los depósitos. Eso debe ser investigado. En la raíz de este problema puede haber una mezcla de ignorancia y corrupción. Probablemente quien compra no sabe lo que está comprando y solo está pendiente de las comisiones, o se compra y no se toma en cuenta el mantenimiento que requieren esos equipos de alta tecnología. También está el saboteo interno porque no conviene al sector privado que funcionen esos equipos. Hace poco visité un hospital donde el tomógrafo no funciona, y se compran los servicios a un tomógrafo privado que queda frente al hospital.

3. Que se investigue lo de los seguros de Hospitalización, Cirugía y Maternidad HCM, necesitamos saber con precisión cuanto está gastando el Estado Venezolano en comprar seguros privados y financiar clínicas privadas. Hay algunas aproximaciones. La última información es que en el 2016 fue mayor el gasto en seguros privados que la totalidad del presupuesto del Ministerio de Salud. Como consecuencia tenemos un sector privado de clínicas y hospitales financiado por dineros públicos, y un Ministerio desfinanciado sin posibilidades de mejorar las condiciones de trabajo de su personal y de adquirir los insumos necesarios. Hay que tomar algunas decisiones inmediatas. Si bien es imposible eliminar de inmediato esos seguros, porque el sector público no podría absorber esa demanda, hay medidas que se deben tomar, la primera limitar ese gasto. Que ningún ente financiado por el Estado pueda aumentar el gasto en ese tipo de seguros colocando como línea de base la inversión del presupuesto 2017, y que por el contrario, se vea obligado a ir reduciéndolo anualmente, por supuesto, esto debe ir acompañado con un incremento de la calidad y capacidad resolutiva de los centros públicos. Sería interesante que esta investigación comenzara con los gastos de la Asamblea Nacional y la propia constituyente para seguros de salud. Tenemos la información que el seguro más costoso es el de la propia Asamblea Nacional. No la de ahora. Desde siempre, desde que era Congreso.

4. Otra investigación que hay que promover es la asignación de divisas preferenciales a la industria farmacéutica y hacer una AUDITORIA PUBLICA sobre que se hizo con esas divisas y con qué criterio se asignaron. Sin duda la corrupción tiene mucho que ver con este tema. Trabajo para la Fiscalía y la Contraloría, pero debe hacerse con contraloría social y participación ciudadana.

Otra cosa importante es recuperar las propuestas que fueron elaboradas con participación popular para el Congreso de la Patria en Salud, que nunca pudieron ser presentadas, y que se resumen en estos puntos, que son la producción colectiva de un equipo de trabajo que funcionó por unos meses durante el auge del Congreso de la Patria:

1. Entender la Salud como BUEN VIVIR. La salud como derecho, no como mercancía ni mediada por la capacidad de pago. Enfrentar la mercantilización y la deshumanización de la atención médica. Confrontar la privatización de la salud.

2. Sistema Público Único Nacional de Salud con mando único a nivel nacional que avance en la reversión de la acumulación de poder en las regiones. Ello supone designación de autoridad única en cada estado con Directores y Directoras Estadales y Municipales de Salud con perfil ético, político y técnico, desarrollando su gestión con colectivos de dirección a todos los niveles, con participación del Poder Popular comunitario, y de los trabajadores y trabajadoras.

3. Áreas de Salud Integral Comunitarias ASIC y Redes de Salud como ejes de la nueva forma de organización, planificación y gestión del sistema de salud. Eliminación de los actuales Distritos Sanitarios.

4. Participación protagónica del Poder Popular, como expresión consciente y autónoma en todas las instancias del Sistema Público de Salud, que se haga efectiva y eficiente en cada una de las fases del proceso y a todos los niveles.

5. Lucha frontal contra el burocratismo y la corrupción. Rendición pública de cuentas en todas las instancias del sistema, que permita hacer transparente las diferentes formas de administración y gestión de los recursos. Contraloría Social de todos los centros públicos y privados de atención médica, y de los órganos administrativos y de gestión de salud.

6. Rescate del carácter público del sector salud mediante la progresiva eliminación de los HCM y seguros auto-administrados del Estado que representan una manera perversa de financiar al sector privado mercantil de la salud.

7. Política nacional de producción y distribución de medicamentos y material médico-quirúrgico. Fortalecer la producción de medicamentos y promover alianzas SUR-SUR.

8. Política de formación de talento humano en salud. Planificación y desarrollo de carreras profesionales y técnicas, bajo un nuevo esquema de organización y prestación de servicios adecuados al Sistema Público Único Nacional de Salud, que supere la mercantilización y la deshumanización. Fortalecimiento de la Universidad de Ciencias de la Salud.

9. Impulso y fortalecimiento de Barrio Adentro para consolidar el cambio del modelo de atención y privilegiar la promoción de la salud del individuo, la familia y la comunidad

Concluyo con la idea de que debemos confrontar la improvisación y la tendencia a empezar de cero al inicio de cada gobierno ministerial, regional o local, la continuidad de las políticas es fundamental, para ello es indispensable una Política Nacional de Salud y una Ley de Salud que organice al sistema.

Como ven, este artículo está muy largo, en próxima entrega, prefiero abundar con más detalle cada una de estas propuestas. Que siga el debate.