hasta conquistar una audiencia y, en última
instancia, después de interminables repudios,
consigue su objetivo. Es este uno de los pocos
aspectos en los que cabe un cierto optimismo
sobre el futuro de la humanidad”
Sigmund Freud
“Todo acto humano, en el sentido fuerte
de esta palabra, es por esencia moral”
Pedro Laín Entralgo
Me he referido al valor de la clínica en el diagnóstico i en el ejercicio del médico, como ente transformador en la labor asistencial i cultural, con su científica i bella profesión, i cómo en toda decisión que se tome, en la relación médico-paciente, siempre habrá, como expone Laín Entralgo en su obra LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, un momento ético. Tuve dos cátedras en las que aprendí, estudiando i acumulando experiencia, pero también enseñando: Sociología Médica i luego, Ética Médica, cátedra que fundé en L.U.Z, adelantándome en dos años, a una decisión de la OMS i luego de la FMV (cuando era institución respetable) de recomendar estudios éticos, en la enseñanza de la medicina. Aunque fundé con todas las de lei, la primera cátedra, prácticamente fundé igualmente la de Sociología Médica, ya con un ejemplo en el mundo anglosajón, i luego hispano, para enseñar al profesional de la medicina a conocer el medio ambiente, la región, la geografía, las costumbres i tradiciones, donde le tocare ejercer. Por eso, la clínica me sirvió de mucho hasta en mi especialidad de gineco-obstetra, i mi relación con un internista de clase, i con parecidas preocupaciones a las mías, como lo fue mi inolvidable amigo al Dr. Américo Negrette –internista e investigador clínico− descubridor de varias patología virales i del más grande foco de Corea de Huntington en Venezuela, o quizá en el mundo.
Cuando me refiero entonces al diagnóstico intuitivo, no es nada elemental o rebuscado, ni tampoco aquello tan extendido en personas cultas i en el común casi analfabeto, de que tal doctor (porque se generaliza así para llamar a los médicos i a los abogados, aunque no se haya doctorado ninguno) tiene un excelente o casi maravilloso ojo clínico. Tan es así, refieren, que apenas vio al paciente, i sin mucho pensarlo, diagnosticó que padecía tal cosa, i resultó cierto. En lo de intuitivo tomo como punto de partida, lo que en otros trabajos he presentado, de cómo trabaja la ciencia, que para Einstein es “ir del conocimiento de unos hechos, al conocimiento de nuevos hechos” (una definición que me encanta i en base a lo cual hice un esquema en Lovaina, que todavía conserva validez). I en ese esquema, todo comienza por la observación, que no es solamente mirar, percibir, aproximarse al hecho bruto, sino una aproximación intuitiva. El lector me perdonará algunas de estas referencias, pero es que aquí creo tener lectores principales a profesionales: médicos, abogados, psicólogos, odontólogos, biólogos, filósofos, ingenieros, etc., en fin personas cultas a las que quiero demostrar la validez de un diagnóstico, tratándose de un paciente tan importante como Simón Bolívar. Sigo entonces con una distinción absolutamente necesaria: estamos ante la realización de dos diagnósticos, sobre un único hecho probable, separados en el tiempo por más o menos dos siglos: el diagnóstico que hizo allá en Santa Marta el Dr. Reverend (que siguió él solamente tratando al enfermo i el Dr. Knight desapareció), i el diagnóstico que hemos hecho por lo menos de finales del siglo XIX i todo el siglo XX i comienzos del XXI, médicos historiadores, historiadores i otros intelectuales, con un acopio de conocimientos que ni imaginaron los médicos de la campaña libertadora (por cierto estudiados o localizados algunos en escritos del Dr. José Rafael Fortique) ni naturalmente, pudo imaginarlo, el doctor Próspero Reverend.
Aquel diagnostico provino de una aproximación intuitiva del galeno, al paciente que veía por primera vez, i no existiendo entonces lo que llamamos aproximación por lógica formal, lo que indagaba el médico era una verdad de hecho i ni tenía idea de que en el futuro lejano, habría verdades lógicas necesarias; pero hoi tenemos que admitir, que no hai pensamiento acerca de un objeto sensible, que no constituya una inducción. Bolívar i Próspero Reverend, tuvieron trato directo e intercambio de conocimientos de un padecer que no se llamaba siquiera como ahora (Tuberculosis Pulmonar), i el proceso inductivo era entonces (con palabras de hoi) una aproximación reflexiva al hecho o a los hechos, i para lo cual interviene la experiencia. Reverend, como lo he dicho, no era un viejo barbudo como algunos lo imaginan o pintan, sino un hombre de 34 que sin embargo tenía una experiencia en Europa, i luego el tiempo que llevaba en América. Observó intuitiva i reflexivamente la realidad, i de los síntomas que expresaba el paciente i los signos que presentaba, orientó su diagnóstico a una lesión grave de sus pulmones, que en la nomenclatura de Weisäcker, correspondía al momento causal, un faciendum más o menos típico, i en Laín, siguiendo ideas de Krehl “pertenece a un diagnóstico destacar todo aquello que en un cuerpo enfermo, se desvía de la norma o de lo normal. Por consiguiente, todo lo que en un enfermo es anormal debe poder ser resumido en el diagnóstico”. I pasarán también más de siglo i medio, para que los médicos, como los políticos, se fijen en lo que se llama, el modo de vivir, que antes no se tomaba en cuenta, aunque en el caso de Bolívar, referir sus males, es referir su historia de creador de pueblos i de guerras para el logro de la libertad; i de eso debieron hablar mucho. Personalmente creo que Reverend fue un hombre inteligente i que esos informes o boletines a diario o varios al día, fueron escritos o anotados entonces (1830) i que los publicara años después en París (36 años, se dice), no pudo ser de memoria, sino que los conservaba anotados hasta tomar la decisión de darlos a conocer, vista la importancia del paciente que tuvo el honor de tratar.
Ahora, vamos al diagnóstico del presente, descartados disparates terriblemente ilógicos e indemostrables, entre ellos el envenenamiento; otros diagnósticos que fueron apareciendo, algunos con cierta probabilidad, pero sin prueba alguna, como la hipótesis del Dr. Ardila, el provisional descartado de shock o choque hidroelectrolítico, quedando solamente por dilucidar entre Tuberculosis, cuyas características ya expuse, i el diagnóstico de la Histoplasmosis, producida por el Histoplasma Capsulatum.
La Histoplasmosis, según William E. Dismukes, en el Cecil, “es una micosis sistémica endémica más común en los EUA, causa diversos síndromes clínicos de los cuales el más usual es una infección respiratoria tipo influenza asintomática o que cura sola. Con cierta frecuencia la histoplasmosis se manifiesta como una enfermedad pulmonar cavitaria crónica, una afección diseminada progresiva que incluye múltiples órganos, o una enfermedad del mediastino o el ojo de mediación inmunológica” Es una definición que no satisface en la redacción, pero estimo que se debe a la traducción correspondiente. Su distribución es mundial, aunque la variedad africana lo es mucho menos, que se trasmite por vía respiratoria, por inhalación de esporas i además, puede lesionar igualmente ganglios linfáticos, hígado, bazo médula ósea, glándulas suprarrenales i aparato gastrointestinal. Veamos, haciendo abstracción de la larga exposición que trae la obra, cómo es la infección pulmonar, ya que de las otras manifestaciones, no tuvo ninguna, excepto en algunas ocasiones trastornos gastrointestinales. Nunca se supo ni se sospechó nada de enfermedad hepática ni de ganglios linfáticos, etc.
Las manifestaciones clínicas de la infección pulmonar en la histoplasmosis se clasifican de manera conveniente en aguda i crónica. La afección aguda, que resulta de la infección primaria, suele resolverse sola, pero puede haber complicaciones tempranas o tardías, dice el autor citado. Las infecciones primarias agudas, son asintomáticas o causan una afección parecida a la influenza, con fiebre, escalofrío, cefalea, tos seca, dolor torácico, etc., i el período de incubación variable, desde el momento que se respiran esporas, i la gravedad depende del estado inmunológico previo, del paciente. Loa síntomas pueden ser, pues, parecidos pero todo es más breve i no se menciona expectoración purulenta o verdosa como en la tuberculosis. Se dice también que pueden encontrarse infiltrados en placas i calcificaciones en perdigones, no nódulos de primo infección como en la tuberculosis que se forman durante mucho tiempo. En cambio las complicaciones pueden ser hasta peores, por llegar hasta fibrosis mediastínica, fístulas i obstrucciones, cosas que no se encontraron en la necropsia del Libertador. I la histoplasmosis pulmonar, puede parecerse más a la tuberculosis, pero no por los síntomas, sino en la actualidad por la exploración radiológica, que no existía en el pasado lejano. I en los signos que acompañan a los síntoma que pueden ser similares, hai que tomar en cuenta el medio en el cual vive el paciente i la aparición de una úlcera bucal que a veces parece un cáncer. Todas las otras características que se han ido descubriendo en este síndrome o enfermedad, son cosas nuevas derivadas de los avances científicos i tecnológicos. I el hecho de que a veces se denomine síndrome en vez de enfermedad, se debe a que puede ser, como en los muchos que se conocen, la aparición repentina de un conjunto de síntomas, sin una evolución demostrada como una entidad establecida, i con cierto componente genético. Llegamos, entonces, al momento ético. ¿Tendría acaso Reverend conciencia de este momento ético del diagnóstico? El retroceso simple en el tiempo nos obliga a decir que estamos buscando una exigencia que es de nuestros días, por lo que decimos que no tenía conciencia de estas particularidades de hoi. Entonces ¿Es que los médicos del pasado no poseían ética o moralidad alguna? Craso error o disparate de quien piense eso, puesto que desde los tiempos de Hipócrates, conocemos el Juramento Hipocrático, i de eso hablaré en quizá el próximo i último artículo de esta serie.
robertojjm@hotmail.com
(Continuará)
